一、一般而言，保險公司把實支實付醫療險之醫療費用分成 3 大類型：病房費、手術費與雜費（除了前 2 項以外的其他費用，如：掛號費、藥費等等）。隨著健保新制的實施（DRGs）與醫療技術日漸進步，門診手術增加，住院手術減少，住院天數變短，自費額度增高，導致雜費支出往往會比病房費與手術費高出許多。因此實支實付醫療險絕對是讀者必須建構的核心健康保險。
二、實支實付醫療險的角色
(一)全民健保為強制保險，屬於民眾住院時的第一層保障。而實支實付醫療險主要是補償民眾住院時超過全民健康保險給付之住院醫療費用。
因此實支實付醫療險屬於第二層保障，另外有許多保險同業倡導所謂【雙實支實付】，故第二家以外的實支實付醫療險，可謂第三層保障。
(二)實支實付醫療險在保險契約性質上屬於損害保險，是可以用金錢予以衡量的，是為補償被保險人的具體金錢損失。與人壽保險契約、健康保險契約等性質不同(此類商品屬於定額保險，是為補償被險人抽象損失)。因為實支實付醫療險屬於損害保險，故須遵守保險基本原則之一的【損害補償原則】，禁止被保險人因一次事故得到雙重補償(也就是所謂【雙實支實付】)，所以曾經在2015年時金管會規劃取消實支實付健康險取消副本理賠的寬容措施，但未實施!!過去的新聞報導(請點我)。未來動向為何，克里斯無從置喙，雖然雙實支實付可能造成被保險人不當得利，但因為單一家實支實付醫療險已不足以保障消費者，雙實支實付的規劃確實有其必要性。
(三)如果消費者不以健保身分就診，實支實付醫療險如何理賠呢??
如上所述，實支實付醫療險主要是補償民眾超過全民健康保險給付之外的費用，如不以健保身分就診而向保險公司申請理賠金額時，保險公司將以某一比例給付保險金額(目前不得低於65%，業界實支實付醫療險目前以85%給付為最高)
三、實支實付醫療險如何選擇?以下為細部分析
(一)病房費用限額方面：
1.如果入住健保房，當然不會產生自費費用，但同一病房內有路人甲、路人乙加上他們的家人，醫療品質??
如果要提升住院醫療品質，勢必須自費入住雙人房以上的病房。另外教學醫院的病床難等，透過病房升等也可解決此方面問題。
但所費不貲!2018年台灣各大醫院病房費用表(請點我)，可知升等雙人房需自費1200~2500元/天，升等單人房需自費2500~4000元/天。
2.那實支實付醫療險的病房費用可給付項目為何?
本條所稱病房費用係指下列各款費用：
一、病房費。二、膳食費。三、特別護士以外之護理費。四、醫師診察費。
3.別忽略掉加護病房費用以及燒燙傷病房費用!!!有的保險公司商品將加護病房及燒燙傷病房僅列為一般病房費用，
有些保險公司是提高病房費用限額來作支應(如1.5倍或2倍病房費用限額這樣)。
4.有無出院保險金限額：極少數保險公司有此項給付項目，此項目可擴大病房費用的限額(等於與病房費用限額加總)。
(二)手術費用限額方面：
1.門診手術是否有理賠或限制：
診斷關聯群DRGs支付制度自103年全面採用，造成住院手術門診化，所以實支實付醫療險能否於門診手術方面也可理賠就是個重點了，早期有多家保險公司實支實付醫療險對於手術項目僅規定住院手術才能理賠，對於門診手術並未載明可否理賠，故經常造成理賠上的爭議。經查目前壽險公司銷售的實支實付醫療險保證條款大多已修正，並已將門診手術可申請理賠保險金列明於保單條款中了。不過就門診手術中，有多家保險公司的商品還是對於次數以及理賠金額有其限制。
2.手術項目的基準：
這需要查明保單條款：
F公司：
對於手術的定義如下
「手術」：係指符合保險事故當時中央衛生主管機關公布適用之全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術，不包括該支付標準其他部、章或節內所列舉者。
C公司：
【手術費用保險金之給付】
被保險人因第五條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療或門診手術時，本公司按被保險人住院（含住院前七天及出院後十五天內的門診）或門診手術期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費核付，但以不超過本附約“各項保險金給付限額表”上所載其投保計劃之「每次手術費用保險金限額」乘以「外科手術名稱及費用表」中各項百分率所得之數額為限。
被保險人同一住院期間接受兩項以上手術時，其各項手術費用保險金應分別計算。但同一次手術中於同一手術位置接受兩項器官以上手術時，按手術名稱及費用表中所載百分率最高一項計算。
被保險人所接受的手術，若不在附表「外科手術名稱及費用表」所載項目內時，由本公司與被保險人協議比照該表內程度相當的手術項目給付比率，核算給付金額
由上可知，F公司對於手術的定義限縮於全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節所列舉的手術。
這會發生一些狀況：比如目前全民健保還會將某一手術列入(2-2-7)支付，則F公司對於某一手術即不予理賠，如達文西手術。目前並未在全民健保手術支付標準內(請點選查詢→鍵入達文西)。
但C公司還是可以透過協議作理賠(因為保單條款內有寫若不在附表所在項目內時，可協議比照該表內程度相當之手術項目給付比率，核算給付金額)
3.單一個別手術的%數高不高?
(1)G公司對於子宮完全切除術提供的手術限額為56%(以計畫四，手術限額為70000,40歲女性，保費3135元為例)，即自費39200元內實支實付，超過即以39200元補償
(2)F公司對於子宮完全切除術提供的手術限額為105%(以計畫一，手術限額為50000,40歲女性，保費2950元為例)，即自費52500元內實支實付，超過即以52500元補償
(3)F公司另一商品對於子宮完全切除術提供的手術限額採單一總限額(以計畫一，手術限額為單一總限額15萬，40歲女性，保費4798元為例)，即自費15萬元內實支實付
以單一手術作為比較將失之客觀，還是要將整個商品作整體比較才是。
(三)住院費用(雜費)限額項目方面：
1.保單條款是使用列舉式保單條款還是綜合式(概括式)保單條款?
所謂列舉式保單條款為在條款內【正面表列】出理賠的項目，而綜合式(概括式)保單條款則將除外不保項目予以列出，其餘皆可理賠。以實支實付醫療險來說，例如條款內載明：超過全民健康保險給付之住院醫療費用。
此即已將住院各項費用囊括了。綜合式保單條款對於消費者是較有利的。
2.住院費用(雜費)是否有因長期住院(住院30天以上)限額提高機制：
如果某一實支實付醫療商品僅提供單一限額的住院費用(雜費)限額，有可能發生因為長期住院造成額度用罄，超過部分則只能由消費者自行買單了。所以選擇因長期住院而雜項費用限額可彈性提高限額的商品對消費者較有利，茲以保單條款作比較：
(1)C公司：
每次住院醫療費用保險金
被保險人因第三條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，本公司按該被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付「每次住院醫療費用保險金」，但被保險人同一次住院最高給付金額以其投保計劃之「每次住院醫療費用保險金限額」為限。
(2)F公司：
住院醫療費用保險金︰
本公司給付被保險人住院期間所實際支付的下列費用，以本附約約定的「住院醫療費用保險金」為最高限額。
(部份內文省略)
住院三十一至六十天者，其「住院醫療費用保險金」每次限額增為附表（每一計劃給付項目與金額）所列金額之二倍。
住院六十一至九十天者，其「住院醫療費用保險金」每次限額增為附表（每一計劃給付項目與金額）所列金額之三倍。
住院九十一至一八０天者，其「住院醫療費用保險金」每次限額增為附表（每一計劃給付項目與金額）所列金額之四倍。
住院天數一八一天以上者，其「住院醫療費用保險金」每次限額增為附表（每一計劃給付項目與金額）所列金額之五倍。
四、規劃【雙實支實付】的方法
(一)如已有A壽險公司實支實付醫療，讀者可購買B壽險公司(收據副本可理賠)的實支實付醫療險作加強。相對地，如果已有A壽險公司的實支實付醫療商品，讀者將該商品保額提高的效果並不會比購買B公司實支實付險來得好，以下用簡單數學作說明：
■損失1萬元，A公司補償1萬元：假設於A公司提高保額→還是補償1萬元
□損失1萬元，分別購買A公司與B公司商品：則A公司補償1萬元，B公司補償1萬元(共計補償2萬元)→被保險人獲得雙重補償(至於其道德危險已如前述)
(二)如目前都沒有實支實付醫療險者，因目前保險業有通報機制，故無法同一天受理二家實支實付醫療險
(需要收據正本理賠的公司會拒絕承保)。所以要先向採行收據正本的保險公司投保，過幾天再向採行收據副本的保險公司進行投保。
(三)選擇病房費用限額高、手術限額高(門診手術無次數及金額限制者)、住院醫療費用(雜費)限額高的醫療保險商品進行購買。
Chris 2018.06.17
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